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居宅サービス事業所等様式
- 申請・届出書 [482KB]
- 様式第1号1 指定(許可)申請書
- 様式第1号2 指定(許可)更新申請書
- 様式第1号3 指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書
- 様式第1号4 指定を不要とする旨の届出書
- 様式第1号5 変更届出書
- 様式第1号6 再開届出書
- 様式第1号7 廃止・休止届出書
- 様式第1号8 指定辞退届出書
- 様式第1号9 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書
- 様式第1号10 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書
- 様式第1号11 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書
- 付表第1号1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号3 訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号6 通所介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)
- 付表第1号9 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)
- 付表第1号10 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)
- 付表第1号11 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号12 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号13 福祉用具貸与・介護要望福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号14 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項
- 付表第1号15 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
- 付表第1号16 介護老人保健施設の許可に係る記載事項
- 付表第1号17 介護医療院の許可に係る記載事項
更新申請に係る留意事項
- 指定の更新について、原則として本市から個別に通知はしておりません。各事業所において、指定効力が失効しないよう更新申請をお願いします。
- 指定更新は、指定を受けた事業所(サービス種類)ごとに申請してください。
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添付書類チェックリスト [285KB]、 【参考】確認書
- 付表第1号1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号3 訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号6 通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) 添付書類チェックリスト
- 付表第1号9 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型) 添付書類チェックリスト
- 付表第1号10 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) 添付書類チェックリスト
- 付表第1号11 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号12 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号13 福祉用具貸与・介護要望福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号14 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号15 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号16 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 添付書類チェックリスト
- 付表第1号17 介護医療院の許可に係る記載事項 添付書類チェックリスト
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標準様式1 勤務表 訪問介護 [107KB]
標準様式1 勤務表 訪問入浴 [85KB]
標準様式1 勤務表 訪問看護 [103KB]
標準様式1 勤務表 通所介護 [305KB]
標準様式1 勤務表 通所リハビリテーション [302KB]
標準様式1 勤務表 特定施設入居者生活介護 [197KB]
標準様式1 勤務表 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 [103KB]
標準様式1 勤務表 介護老人福祉施設・短期入所生活介護 [320KB]
標準様式1 勤務表 介護老人保健施設・短期入所療養介護 [320KB]
標準様式1 勤務表 介護医療院 [326KB]
標準様式1 勤務表 汎用 [136KB]
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標準様式2 平面図 [13KB] |
5 |
標準様式3 設備等一覧表 [15KB] |
6 |
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [12KB] |
7 |
標準様式5 受託居宅サービス事業所等 [14KB] |
8 |
標準様式6 誓約書 [29KB] |
9 |
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [11KB] |